Osteosarcoom en MFH van Bone Treatment

Gelukkig, kanker bij kinderen en adolescenten is zeldzaam, hoewel de totale idence van kanker bij kinderen is langzaam toegenomen sinds 1975 [1] Kinderen en jongeren met; kanker moet worden doorverwezen naar medische centra die een multidisciplinair team te hebben; van kanker deskundigen met ervaring op het behandelen van de kankers die optreden tijdens; kindertijd en adolescentie. Dit multidisciplinair team aanpak omvat de vaardigheden; van de huisarts, een orthopedisch chirurg die ervaring heeft met het bot; tumoren, een patholoog, radiotherapeuten, oncologen pediatrische; revalidatie specialisten, pediatrische verpleegkundig specialisten, maatschappelijk werkers, en; anderen om ervoor te zorgen dat kinderen krijgen de behandeling, ondersteunende zorg, en; revalidatie die optimale overleving en kwaliteit van leven zullen bereiken .; (Zie de samenvattingen op Ondersteunende en Palliatieve Zorg voor specifieke informatie over de ondersteunende zorg voor kinderen en jongeren met kanker.)

Richtlijnen voor pediatrische kanker centra en hun rol bij de behandeling van; pediatrische patiënten met kanker werden geschetst door de American Academy of; . Pediatrics [2] Op deze pediatrische kanker centra, klinische proeven; beschikbaar voor de meeste soorten kanker die voorkomen bij kinderen; adolescenten, en de mogelijkheid om deel te nemen aan deze onderzoeken wordt aangeboden; de meeste patiënten / families. Klinische proeven voor kinderen en adolescenten met; kanker zijn over het algemeen ontworpen om te vergelijken potentieel betere behandeling met; therapie die momenteel standaard wordt aanvaard. Het grootste deel van de vooruitgang; gemaakt bij het identificeren van curatieve therapieën voor kanker bij kinderen is bereikt; door middel van klinische proeven. Informatie over lopende klinische studies is; beschikbaar van dit forum.

Drastische verbeteringen in overleving zijn bereikt voor kinderen en adolescenten met kanker. Tussen 1975 en 2010, kinderjaren kanker sterfte daalde met meer dan 50%. [1] Voor osteosarcoom, de 5-jaarsoverleving gestegen ten opzichte van dezelfde periode van 40% naar 76% bij kinderen jonger dan 15 jaar en van 56% tot circa 66% van de jongeren van 15 tot 19 jaar. [1] kinderen en adolescenten van kanker vereisen een nauwe follow-up, omdat kankertherapie bijwerkingen kunnen aanhouden of na de behandeling maanden of jaren ontwikkelen. (Zie het overzicht op late effecten van de behandeling voor Childhood Cancer voor specifieke informatie over de idence, het type en monitoring van de late effecten bij kinderen en adolescenten van kanker.)

Osteosarcoom komt voornamelijk bij adolescenten en jonge; volwassenen. Toetsing van de gegevens uit de Surveillance, Epidemiologie, en Einde Resultaten programma van het National Cancer Institute heeft geleid tot een schatting van 4,4 gevallen per 1 miljoen nieuwe gevallen van osteosarcoom elk jaar bij mensen 0 tot 24 jaar. [3] De schattingen US Census Bureau dat er nog 110 miljoen mensen in deze leeftijdsgroep in 2010, wat resulteert in een idence van ongeveer 450 gevallen per jaar bij kinderen en jongvolwassenen jonger dan 25 jaar. Osteosarcoom neemt ongeveer 5% van de kindertijd tumoren. In; kinderen en adolescenten, meer dan 50% van deze tumoren ontstaan ​​uit de pijpbeenderen rond; knie. Osteosarcoom kan zelden worden waargenomen in zacht weefsel of viscerale organen. Er lijkt geen verschil in de presentatie van de symptomen, tumor locatie, en het resultaat voor jongere patiënten (<12 jaar) in vergelijking met adolescenten. [4, 5] Twee onderzoeken uitgevoerd in de jaren 1980 werden ontworpen om te bepalen of chemotherapie veranderde de natuurlijke geschiedenis van osteosarcoom na chirurgische verwijdering van de primaire tumor. Het resultaat bij patiënten in deze onderzoeken die werden behandeld met; chirurgische verwijdering van de primaire tumor herinnerd aan de historische; ervaring vóór 1970, meer dan de helft van deze patiënten ontwikkelden metastasen; binnen 6 maanden na de diagnose, en de algehele, ontwikkelde ongeveer 90% terugkerende; ziekte binnen 2 jaar na de diagnose [6] Overall overleving van patiënten.; behandeld met chirurgie alleen was statistisch inferieur [7] De natuurlijke historie.; van osteosarcoom niet is veranderd in de tijd, en minder dan 20% van de patiënten met; gelokaliseerde resectabele primaire tumoren behandeld met chirurgie alleen kan worden verwacht; om te overleven zonder terugval [6, 8], [9] [Niveau van bewijs: 1iiA]. Voorbehandeling factoren die van invloed zijn resultaat onder meer de volgende: [10] Na toediening van preoperatieve chemotherapie, factoren die van invloed resultaat onder meer de volgende In het algemeen zijn prognostische factoren in osteosarcoom niet behulpzaam geweest bij het identificeren van patiënten die zouden kunnen profiteren van de behandeling intensivering of die misschien minder therapie nodig met behoud van een uitstekend resultaat. De plaats van de primaire tumor is een belangrijke voorspellende factor voor patiënten met gelokaliseerde ziekte. Onder extremiteit tumoren, distale sites hebben een gunstiger prognose dan doen proximale sites. Asskelet primaire tumoren geassocieerd met het hoogste risico van progressie en dood, voornamelijk gerelateerd aan de onmogelijkheid om een ​​volledige chirurgische resectie bereiken. Prognostische overwegingen voor het axiale skelet en extraskeletal sites zijn als volgt Ondanks een relatief hoge mate van inferieure necrose na neoadjuvante chemotherapie, minder patiënten met craniofaciale primaire ontwikkelen systemische metastasen doen dan patiënten met osteosarcoom uit de extremiteiten. [19-21] Deze lage metastase kan worden samen met de relatief kleinere afmeting en hogere idence van lagere rang tumoren in osteosarcoom van het hoofd en de nek. Hoewel kleine series niet profiteren van adjuvante chemotherapie voor patiënten met een osteosarcoom van het hoofd en de nek hebben aangetoond, een meta-analyse geconcludeerd dat systemische chemotherapie verbetert de prognose voor deze patiënten. Een andere grote meta-analyse vond geen voordeel van chemotherapie voor patiënten met osteosarcoom van het hoofd en de nek, maar stelde dat de opname van chemotherapie in de behandeling van patiënten met hoogwaardige tumoren overleven kunnen verbeteren. [18] Een retrospectieve analyse identificeerde een trend betere overleving bij patiënten met hoogwaardige osteosarcoom van de mandibula en maxilla die adjuvante chemotherapie. [18, 22] Radiotherapie bleek lokale controle, ziekte-specifieke overleving en de totale overleving in een retrospectieve studie van osteosarcoom van de craniofaciale botten die positieve of twijfelachtige marges na chirurgische resectie hadden te verbeteren [23] [Niveau van bewijs: 3iiA]. Radiation-geassocieerde craniofaciale osteosarcoom algemeen hoogwaardige laesies, gewoonlijk fibroblasten, die de neiging hebben lokaal terugkeert bij een hoge mate van metastase. [24] In de Duitse reeks, ongeveer 25% van de patiënten met craniofaciale osteosarcoom had osteosarcoom als tweede tumor, en 8 van deze 13 patiënten, osteosarcoom ontstaan ​​na behandeling van retinoblastoom. In deze serie, was er geen verschil in resultaat voor de primaire of secundaire craniofaciale osteosarcoom. [15] Grotere tumoren hebben een slechtere prognose dan kleinere tumoren [10, 26] De tumorgrootte werd beoordeeld door de langste enkele dimensie, de doorsnede of een raming van tumorvolume.; allemaal gecorreleerd met resultaten. Serum lactaat dehydrogenase (LDH), die ook correleert met resultaten, is een waarschijnlijke surrogaat voor tumorvolume. Patiënten met gelokaliseerde ziekte hebben een veel betere prognose doen dan patiënten met openlijke metastatische ziekte. Wel 20% van de patiënten radiografisch detecteerbare metastasen bij diagnose, de longen zijn de meest voorkomende plaats. [27] De prognose voor patiënten met metastatische ziekte zijn grotendeels bepaald door de locatie (s), het aantal metastasen en de chirurgische resectabiliteit van de metastatische ziekte. [28, 29] Patiënten met multifocale osteosarcoom (gedefinieerd als meerdere botletsels zonder duidelijke primaire tumor) hebben een zeer slechte prognose. [32] Resectabiliteit van de tumor kritisch prognostische functie, want osteosarcoom relatief bestand tegen radiotherapie. Volledige resectie van de primaire tumor en eventuele skip letsels met voldoende marge wordt algemeen beschouwd als essentieel voor genezing. Een retrospectieve evaluatie van patiënten met craniofaciale osteosarcoom uitgevoerd door de Duits-Oostenrijks-Zwitserse osteosarcoom coöperatieve groep meldden dat onvolledige chirurgische resectie werd geassocieerd met inferieure overlevingskans [15] [Niveau van bewijs: 3iiB]. In een Europese coöperatieve studie, de grootte van de de marge was niet significant. Echter, met zowel de biopsie en resectie in een centrum met orthopedische oncologie ervaring verleende een betere prognose. [12] Voor patiënten met axiale skelet primaries die ofwel chirurgie voor hun primaire tumor ondergaan of die een operatie die leidt tot positieve marges ondergaan, radiotherapie kunnen verbeteren overleven. [14, 35] De meeste behandelprotocollen voor osteosarcoom gebruiken een eerste periode van systemische chemotherapie vóór de definitieve resectie van de primaire tumor (of resectie van de websites van metastasen). De patholoog beoordeelt necrose in de resected tumor. Patiënten met ten minste 90% necrose in de primaire tumor na inductie chemotherapie een betere prognose dan die met minder necrose. [26] patiënten met minder necrose (<90%) in de primaire tumor na de eerste chemotherapie een hogere mate van herhaling binnen de eerste 2 jaar doen dan patiënten met een gunstiger hoeveelheid necrose (≥90%) [36] Minder necrose niet moet worden uitgelegd dat chemotherapie betekenen is niet effectief geweest.; behandeling voor patiënten met weinig of geen necrose na inductie chemotherapie zijn veel hoger dan genezen voor patiënten die geen chemotherapie. Beeldvormende technieken zoals dynamische magnetic resonance imaging of positron emissie tomografie scan in onderzoek als niet-invasieve methoden om respons te beoordelen. [37-44] Andere prognostische factoren zijn onder meer de volgende Sommige studies hebben gesuggereerd dat pathologische fractuur bij diagnose of tijdens preoperatieve chemotherapie heeft geen nadelige prognostische betekenis [57].; [58] [Niveau van bewijs: 3iiiA] Echter, een systematische review van negen cohort studies onderzocht het effect van pathologische fractuur op de uitkomst van osteosarcoom. De herziening opgenomen 2187 patiënten, 311 van hen had pathologische fractuur. Pathologische fracturen gecorreleerd met een verminderde event-vrije overleving en de totale overleving. [59] De volgende potentiële prognostische factoren zijn geïdentificeerd maar niet getest bij grote aantallen patiënten De genomische landschap van osteosarcoom wordt gekenmerkt door een bijzonder groot aantal uitvoeringsvarianten met relatief kleine aantallen single nucleotide varianten. [71] Genomisch veranderingen in TP53 aanwezig in de meeste gevallen, met een kenmerkende vorm van TP53 inactivatie plaatsvindt door structurele veranderingen in de eerste intron van TP53 die leiden tot verstoring van het TP53 gen. De Circos plot hieronder (figuur 1) toont typische osteosarcoom gevallen, ter illustratie van de chaotische genoom van osteosarcoom. Tal van chromosomale translocaties (aangegeven door de rode lijnen te koppelen chromosomen beïnvloed door translocaties) resulteren in een gecodeerde genoom met meerdere verliezen en winsten van genomische regio's.  Figuur 1. Circos percelen van osteosarcoom zaken uit Therapeutisch Toepasselijk voor Onderzoek van de National Cancer Institute om effectieve behandelingen project (TARGET) genereren. De rode lijnen in het interieur cirkel sluit chromosoom regio's die betrokken zijn bij zowel intra- of inter-chromosomale translocaties. Osteosarcoom is onderscheidend van andere kinderen met kanker, omdat het een groot aantal translocaties. Credit: National Cancer Institute. Rapporten beschrijft de genomische landschap van osteosarcoom zijn gepubliceerd, met belangrijke opmerkingen als volgt samengevat: [71, 72] Een aantal kiemlijn mutaties zijn geassocieerd met gevoeligheid voor osteosarcoom, tabel 1 een samenvatting van de syndromen en geassocieerde genen voor deze omstandigheden. Mutaties in TP53 zijn de meest voorkomende kiemlijn veranderingen in verband met osteosarcoom. Mutaties in dit gen worden aangetroffen bij ongeveer 70% van de patiënten met Li-Fraumeni syndroom (LFS), die wordt geassocieerd met een verhoogd risico op osteosarcoom, borstkanker, hersenkanker verschillende, weke delen sarcomen en andere kankers. Terwijl rhabdomyosarcoom is de meest voorkomende sarcoom die voortvloeien bij patiënten 5 jaar en jonger met TP53 leeftijd geassocieerde LFS, osteosarcoom is de meest voorkomende sarcoom bij kinderen en adolescenten van 6 tot 19 jaar. [73] Een studie constateerde een hoge frequentie van jonge osteosarcoom gevallen (leeftijd <30 jaar) die een bekende LFS- of kunnen LFS-geassocieerde TP53 mutatie (3,8%) of zeldzame variant exon TP53 (5,7%), met een totale TP53 mutatiefrequentie van 9,5%. [74] een andere studie waargenomen kiembaanmutaties in TP53 in 12% (7 van 59) van osteosarcoom gevallen onderworpen aan hele exome sequeng. [72] Andere groepen hebben lagere percentages gerapporteerd (3% tot 7%) van TP53 kiemlijn mutaties in patiënten met osteosarcoom. [75, 76] Raadpleeg de volgende samenvattingen voor meer informatie over deze genetische syndromen Osteosarcoom is een kwaadaardige tumor die is; gekenmerkt door de directe vorming van bot of osteoid weefsel door de tumor; cellen. De World Health Organization histologische classificatie [1] van het bot; tumoren scheidt de osteosarcoom naar het centrum (medullair) en de oppervlakte; (Perifere) [2, 3] tumoren en herkent een aantal subtypes binnen elke groep. De meest voorkomende pathologische subtype conventioneel centrale osteosarcoom, waarin: wordt gekenmerkt door gebieden van necrose, atypische mitosen, en kwaadaardige; osteoïd weefsel en / of kraakbeen. De andere subtypen zijn veel minder, telkens bij een; frequentie van minder dan 5%. Telangiectatic osteosarcoom kan worden verward; radiografisch met een aneurysmatische been cyste of giant cell tumor. Deze; variant moet worden benaderd als een conventionele osteosarcoom. [4, 5] Kwaadaardige vezelig histiocytoma (MFH) bot wordt behandeld volgens; osteosarcoom behandelingsprotocollen. [13] MFH te bakenen angiomatoid vezelachtige histiocytoom, laaggradig tumor die meestal invasieve, kleine, en gekoppeld aan een uitstekend resultaat met chirurgie alleen. [14] Een studie suggereert incidentvrije overleving voor MFH en osteosarcoom. [13] Extraosseous osteosarcoom is een kwaadaardige mesenchymale neoplasma zonder directe bevestiging aan het skelet. Voorheen behandeling voor extraosseous osteosarcoom gevolgd richtlijnen weke delen sarcoom, [15] hoewel een retrospectieve analyse van de Duitse Cooperative Osteosarcoom Study identificeerde een gunstige uitkomst voor extraosseous osteosarcoom behandeld met chirurgie en conventionele osteosarcoom therapie. [16] Historisch gezien werd het Enneking staging systeem voor skeletale malignaes schaal gebruikt. [1] Dit systeem afgeleid van de agressiviteit van de primaire tumor door de descriptoren intracompartmental of extracompartmental. Het Gemengd Comité Amerikaanse on Cancer (AJCC) staging systeem voor maligne bottumoren is als volgt deze enscenering systeem bijgewerkt, vervanging van verkokering met grootte (zie tabel 2). [2] De AJCC indeling In het kader van de behandeling, zijn er slechts twee fasen van high-grade osteosarcoom. Patiënten zonder klinisch aantoonbare metastatische ziekte worden beschouwd als gelokaliseerde osteosarcoom hebben. Patiënten waarbij het mogelijk is om een ​​site van metastase bij de eerste presentatie door routine klinische studies detecteren beschouwd metastatische osteosarcoom hebben. Voor patiënten met bevestigde osteosarcoom, naast gewone röntgenfoto van de primaire site die een bovenaanzicht van de gehele aangedane omvatten beoordelen voor skip metastase, moet voorbehandeling staging studies omvatten magnetische resonantie beeldvorming (MRI) en / of computertomografie (CT) scan van de primaire site of hele extremiteit. Extra voorbehandeling enscenering studies moeten omvatten botscan, postero-anterieure en laterale röntgenfoto van de borstkas, en CT-scan van de borstkas. Positron emissie tomografie (PET) met behulp van fluor-18-fluorodeoxyglucose is een optionele enscenering modaliteit. [3] Een retrospectief onderzoek van 206 patiënten met een osteosarcoom vergeleken botscan, PET-scan en PET-CT-scan voor de detectie van botmetastasen. [4 ] PET-CT is gevoeliger en nauwkeuriger dan botscan en het gecombineerde gebruik van beide beeldvormende onderzoeken werd de hoogste gevoeligheid voor de diagnose van botmetastasen in osteosarcoom. Gelokaliseerde tumoren zijn beperkt tot het bot van oorsprong. Patiënten met skip letsels beperkt tot het bot dat de primaire tumor omvat wordt geacht te gelokaliseerde ziekte indien de skip letsels kunnen in de geplande chirurgische resectie. [5] Ongeveer de helft van de tumoren zich voordoen in de femur van deze, 80% in het distale femur. Andere primaire sites in; aflopende volgorde van frequentie zijn de proximale tibia, proximale humerus, bekken, kaak, fibula, en; ribben [6].; Osteosarcoom van het hoofd en de nek is eerder laaggradige [7] en ontstaan ​​bij oudere patiënten dan osteosarcoom van de appendicular skelet. Radiologische tekenen van metastatische tumor afzettingen in de longen, andere botten of andere; gelegen plaatsen wordt gevonden in ongeveer 20% van de patiënten bij diagnose, met 85% tot 90% van; metastatische ziekte die in de longen. De tweede meest voorkomende plaats van metastase; is een bot. [8] Metastase andere botten kan solitair of meervoudig zijn. Het syndroom van multifocale osteosarcoom verwijst naar een presentatie met meerdere brandpunten van osteosarcoom zonder een duidelijke primaire tumor, vaak met symmetrische metafysaire betrokkenheid. Multifocale osteosarcoom heeft een; zeer ernstige prognose. [6] Een succesvolle behandeling vereist in het algemeen de combinatie van effectieve systemische chemotherapie en complete resectie van alle klinisch aantoonbare ziekte. Beschermende gewicht lager wordt aanbevolen voor patiënten met tumoren van het gewicht beïnvloeden botten pathologische fracturen die ledematen behoud van de operatie kon de weg staan ​​te voorkomen. Gerandomiseerde klinische studies hebben aangetoond dat zowel neoadjuvant en adjuvante; chemotherapie zijn effectief in het voorkomen van terugval bij patiënten met klinisch nonmetastatic tumoren [1], [2] [Niveau van bewijs: 1iiA]. De Pediatric Oncology Group voerde een studie waarin patiënten werden willekeurig toegewezen aan onmiddellijke amputatie of amputatie na neoadjuvante therapie. Een groot percentage van de patiënten daalde tot willekeurig toegewezen, en de studie werd beëindigd zonder dat het naderen van de gestelde doelen opbouw. In het kleine aantal behandelde patiënten was er geen verschil in uitkomst voor wie preoperatieve ontvingen versus postoperatieve chemotherapie [3] Het is noodzakelijk dat patiënten met bewezen of vermoedelijke.; osteosarcoom hebben een eerste evaluatie door een orthopedisch oncoloog bekend; met de chirurgische behandeling van deze ziekte. Deze evaluatie, die imaging studies omvat, moet worden gedaan; voor de initiële biopsie, omdat een onredelijk uitgevoerd biopsie; in gevaar brengen een ledemaat sparende procedure. Parosteal osteosarcoom is gedefinieerd als een laesie gevolge van het oppervlak van het bot met een goed gedifferentieerde verschijning op beeldvorming en laagwaardige histologische kenmerken. [4] De meest algemene plaats voor parosteal osteosarcoom is het achterste distale femur. Parosteal osteosarcoom komt vaker voor bij oudere patiënten dan doet conventionele high-grade osteosarcoom en komt het meest voor bij patiënten in de leeftijd 20 tot 30 jaar. Parosteal osteosarcoom succes kan worden behandeld met uitgebreide uitsnijding van de primaire tumor alleen. [5, 6] Periostale osteosarcoom, in tegenstelling tot osteosarcoom parosteal, meestal weergegeven als brede zachte weefselmassa met extrinsieke erosie van het onderliggende bot cortex. [7] Pathologie wordt gezegd dat een tussenliggende mate van differentiatie vertonen. In een serie van 119 patiënten werd metastase gemeld bij 17 patiënten. [7] Wide resectie essentieel. De rol van chemotherapie bij periostale osteosarcoom is onduidelijk. De meeste auteurs raden het gebruik van chemotherapie bij pathologie detecteert gebieden van high-grade osteosarcoom binnen de gereseceerde tumor. [7, 8] De termen parosteal en periostale osteosarcoom zijn ingebed in de literatuur en op grote schaal gebruikt. Ze zijn verwarrend voor patiënten en huisartsen. Het zou nuttig zijn om osteosarcoom verdelen per locatie en histologische graad zijn. Hoogwaardige osteosarcoom, soms aangeduid als conventionele osteosarcoom, ontstaat meestal centraal en groeit naar buiten vernietigen omringende cortex en zachte weefsels, maar er zijn duidelijke gevallen van hoogwaardige osteosarcoom in ondergrond plaatsen. [9] Evenzo zijn er meldingen van lage -grade osteosarcoom die in de mergholte. Herkenning van; intraosseous goed gedifferentieerde osteosarcoom en parosteal osteosarcoom is; belangrijk omdat deze worden geassocieerd met de goede prognose en; . Succes kan worden behandeld met uitgebreide uitsnijding van de primaire tumor alleen [5, 6] Periosteal osteosarcoom heeft een vrij goede prognose [8] en behandeling; geleid door histologische graad. [6, 7] Patiënten met gelokaliseerde osteosarcoom geopereerd en chemotherapie een 5-jaars overleving (OS) van 62% tot 65%. [1] Volledige chirurgische resectie is cruciaal voor de behandeling van vroegtijdige osteosarcoom, echter ten minste 80% van de patiënten behandeld met chirurgie alleen zal metastatische ziekte te ontwikkelen [2] gerandomiseerde klinische studies hebben aangetoond dat adjuvante chemotherapie is.; effectief in het voorkomen van terugval of recidief bij patiënten met gelokaliseerde; resectabele primaire tumoren [2], [3] [Niveau van bewijs: 1iiA]. Patiënten met kwaadaardige vezelachtige histiocytoom (MFH) bot worden behandeld volgens osteosarcoom behandelingsprotocollen, en het resultaat voor patiënten met operabele MFH is vergelijkbaar met het resultaat voor patiënten met osteosarcoom. [4] Zoals bij osteosarcoom, patiënten met een gunstig necrose (≥ 90% necrose) had een langere overleving dan die met een inferieure necrose (<90% necrose). [5] MFH van het bot wordt vaker gezien bij oudere volwassenen. Veel patiënten met MFH zal preoperatieve chemotherapie nodig hebt om een ​​breed lokale excisie te bereiken. [6] De diagnose van osteosarcoom kan door naaldbiopsie, kernnaaldbiopsie of open chirurgische biopsie. Het heeft de voorkeur dat de biopsie worden uitgevoerd door een chirurg deskundige in de techniek van ledemaat sparende (verwijdering van de kwaadaardige tumor bot zonder amputatie en vervanging van botten en gewrichten met allogene of prothesen). In deze gevallen de originele biopsie ision plaatsing is cruciaal. Ongepast uitlijning van de biopsie of onopzettelijke besmetting van zachte weefsels kunnen daaropvolgende ledematen behoud van reconstructieve chirurgie onmogelijk maken. Chirurgische resectie van de primaire tumor voldoende marge is een essentieel onderdeel van de strategie curatieve behandeling van vroegtijdige osteosarcoom. Het type operatie vereist voor volledige verwijdering van de primaire tumor afhankelijk van een aantal factoren die moeten worden van geval tot geval basis. [7] In het algemeen kan meer dan 80% van de patiënten met ledematen osteosarcoom worden behandeld door een ledemaat-sparende procedure en geen amputatie nodig. [8]-Limb sparende procedures alleen gepland als de preoperatieve staging geeft aan dat het mogelijk is breed bereiken chirurgische marges. In een studie, patiënten die ledematen salvage procedures die arme histologische respons en dicht chirurgische marges had een hoge mate van lokaal recidief gehad. [9] Wederopbouw na de operatie kan worden bereikt met veel opties, waaronder metallic endoprothese, transplantaat, gevasculariseerde autologe bottransplantatie, en rotationplasty. De keuze van de optimale chirurgische reconstructie omvat vele factoren, zoals de plaats en grootte van de primaire tumor, de mogelijkheid om de neurovasculaire levering van het distale uiteinde behouden, de leeftijd van de patiënt en de mogelijkheden voor extra groei en de behoeften en wensen van de patiënt en familie voor specifieke functie, zoals sport deelname. Als een ingewikkelde reconstructie vertragingen of de hervatting van de systemische chemotherapie verbiedt, kunnen ledematen bewaring de kans op genezing in gevaar brengen. Retrospectieve analyses blijkt dat vertraging (≥ 21 dagen) hervatting van chemo na definitieve operatie wordt geassocieerd met een verhoogd risico op tumor recidief en overlijden [10] [Mate: 1iiA]. Voor sommige patiënten blijft amputatie de optimale keuze voor het beheer van de primaire tumor. Een pathologische fractuur waargenomen bij diagnose of bij preoperatieve chemotherapie niet belet ledemaat salvage chirurgie als brede snijranden kunnen worden bereikt. [11] In twee series, patiënten met een pathologische fractuur bij diagnose had soortgelijke resultaten met patiënten zonder pathologische fractuur bij diagnose terwijl in een derde reeks, pathologische fractuur bij diagnose was geassocieerd met een slechtere algehele resultaat [12, 13].; [14] [Mate: 3iiiA]. Als het pathologisch onderzoek van het chirurgische monster toont onvoldoende marges onmiddellijk worden amputatie worden overwogen, vooral als de histologische necrose na preoperatieve chemotherapie was slecht [15] De Duitse Cooperative Osteosarcoom Study uitgevoerd een retrospectieve analyse van 1802 patiënten met gelokaliseerde en metastatische osteosarcoom die chirurgische resectie van alle klinisch aantoonbare ziekte ondergingen [16] [Niveau van bewijs: 3iiA]. Een lokaal recidief (n = 76) werd in verband gebracht met een hoog risico van de dood van osteosarcoom. Factoren geassocieerd met een verhoogd risico op een lokaal recidief opgenomen non-participatie in een klinische studie, bekken primaire site, ledematen behoud chirurgie, weke delen infiltratie voorbij het beenvlies, slechte pathologische respons op chemotherapie initiële gebrek aan geplande chemotherapie te voltooien, en de prestaties van de biopsie bij een instelling verschilt van de instelling uitvoeren definitieve chirurgie. Niet verrassend, patiënten die een amputatie ondergaan, hebben een lagere lokaal recidief doen dan patiënten die ledematen salvage-procedures te ondergaan. Er is geen verschil in OS tussen patiënten aanvankelijk behandeld met amputatie en die behandeld werden met een ledemaat sparende procedure .; Patiënten met tumoren van het dijbeen hebben een hogere lokale recidiefpercentage doen dan patiënten met primaire tumoren van de tibia / fibula. Rotationplasty en andere ledematen salvage-procedures zijn geëvalueerd op zowel hun functionele uitkomst en hun effect op de overleving. Terwijl de ledematen-sparende resectie is de huidige praktijk voor de lokale controle bij de meeste pediatrische instellingen, zijn er weinig gegevens om dat berging van de onderste ledematen te geven is aanzienlijk beter dan amputatie met betrekking tot de levenskwaliteit van de patiënt. Als volledige chirurgische resectie niet haalbaar is of als chirurgische marges ontoereikend zijn, kan radiotherapie de lokale controle rate te verbeteren [17, 18].; [19] [Niveau van bewijs: 3iiA] Hoewel wordt aangenomen dat de standaard benadering is primair chirurgische resectie, een retrospectieve analyse van een kleine groep van zeer selectieve patiënten meldden lange termijn event-vrije overleving (EFS) met externe-bestraling therapie voor lokale controle bij sommige patiënten [20] [niveau van bewijs: 3iiiA]. Radiotherapie moet worden overwogen bij patiënten met een osteosarcoom van het hoofd en de nek die positieve of twijfelachtige resectie marges [21] [niveau van bewijs: 3iiA]. Vrijwel alle patiënten krijgen intraveneus preoperatieve chemotherapie als initiële behandeling. Echter, een specifieke standaard chemotherapie niet vastgesteld. Huidige chemotherapie protocollen; omvatten combinaties van de volgende stoffen: hoge dosis methotrexaat; doxorubicine, cyclofosfamide, cisplatine, ifosfamide, etoposide en; . Carboplatine. [22-30] Een meta-analyse van protocollen voor de behandeling van osteosarcoom geconcludeerd dat behandelingen met drie werkzame chemotherapeutische middelen waren superieur met regiems die twee actieve middelen [31] Dezelfde meta-analyse lag regimes met vier actieve agentia niet superieur aan regimes met drie actieve agentia. De meta-analyse suggereerde dat de drie-drug's die niet onder een hoge dosis methotrexaat waren inferieur aan de drie-drug, dat heeft onder meer een hoge dosis methotrexaat. Een Italiaanse studie gebruikte regimes met minder cursussen van een hoge dosis methotrexaat en zagen een lagere kans op EFS dan deed eerdere studies die regimes die meer cursussen van een hoge dosis methotrexaat gebruikt [32] [Niveau van bewijs: 2A]. In sommige studies wordt de omvang van de tumor necrose gebruikt om postoperatieve chemotherapie bepalen. In het algemeen, als tumor necrose 90% overschrijdt, de preoperatieve chemotherapie wordt voortgezet. Als tumor necrose minder dan 90%, hebben sommige groepen opgenomen geneesmiddelen niet eerder gebruikt in de preoperatieve therapie. Deze benadering is gebaseerd op de vroege rapporten van Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) die suggereerde dat de toevoeging van cisplatine postoperatieve chemotherapie verbeterde de uitkomst bij patiënten met minder dan 90% tumornecrose. Bij langere follow-up, het resultaat voor patiënten met minder dan 90% tumor necrose behandeld MSKCC was hetzelfde of zij wel of cisplatine ontvangen in de postoperatieve fase van de behandeling. Latere studies door andere groepen niet verbeterde EFS gehaald wanneer geneesmiddelen niet in de preoperatieve behandeling werden aan postoperatieve therapie. [23, 33] The Children's Oncology Group (COG) voerden een prospectieve gerandomiseerde studie bij nieuw gediagnosticeerde kinderen en jonge volwassenen met gelokaliseerde osteosarcoom. Alle patiënten kregen cisplatine, doxorubicine en hoge dosis methotrexaat. De helft van de patiënten werden willekeurig toegewezen aan ifosfamide ontvangen. In een tweede randomisatie, de helft van de patiënten die aan de biologische verbinding muramyl tripeptide-fosfatidylethanolamine ingekapseld in liposomen (L-MTP-PE) Begin na definitieve chirurgische resectie ontvangen. De toevoeging van ifosfamide niet prognose te verbeteren. De toevoeging van L-MTP-PE geproduceerd verbetering EFS, die niet aan de gebruikelijke test voor statistische significantie (p = 0,08), en een significante verbetering in OS (78% vs. 70%; p = 0,03). [34] [niveau van bewijs: 1iiA] Er is gespeculeerd over de mogelijke bijdrage van postrelapse behandeling geweest, hoewel er geen verschillen in de postrelapse chirurgische benaderingen in de recidiverende patiënten waren. De juiste rol van L-MTP-PE bij de behandeling van osteosarcoom nog in behandeling. [35] De COG uitgevoerd een aantal pilot-studies bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde gelokaliseerde osteosarcoom [36] [Niveau van bewijs: 2A]. In de pilot-één, patiënten met een lagere graad van necrose na initiële behandeling ontvangen daaropvolgende therapie met een hogere cumulatieve dosis doxorubicine van 600 mg / m 2. pilots twee en drie kregen alle patiënten vier geneesmiddelen initiële chemotherapie met cisplatine, doxorubicine, hoge dosis methotrexaat en ifosfamide. In proef twee patiënten met een lagere mate van necrose die na sluiting chemotherapie met hogere cumulatieve dosis van doxorubicine van 600 mg / m 2. In proef drie kregen de patiënten hogere doses ifosfamide onder toevoeging van etoposide in vervolgbehandeling. Resultaten voor alle drie modelstudies waren vergelijkbaar met elkaar en met historische controles. Alle patiënten kregen dexrazoxaan vóór elke dosis doxorubicine. De toevoeging van dexrazoxaan bleek niet om de snelheid van goede necrose te verminderen na de eerste therapie of EFS. Linker ventrikel fractionele verkorting, zoals gemeten door echocardiografie, werd minimaal beïnvloed bij 78 weken van de studie. Er was geen bewijs voor een verhoogd risico op secundaire leukemie. The degree of necrosis observed in the primary tumor after an initial period of chemotherapy correlates with subsequent EFS and OS. An international consortium (European and American Osteosarcoma Study Group) was formed to conduct a large prospective randomized trial. All patients received initial therapy with cisplatin, doxorubicin, and high-dose methotrexate. Patients with more than 90% necrosis were randomly assigned to continue the same chemotherapy after surgery or to receive the same chemotherapy with the addition of interferon. The addition of interferon did not improve the probability of EFS.[ 37 ][ Level of evidence: 1iiDi ] Patients with less than 90% necrosis were randomly assigned to continue the same chemotherapy or to receive the same chemotherapy with the addition of high-dose ifosfamide and etoposide. The results of the randomization for these patients is not yet available. The Italian Sarcoma Group and the Scandinavian Sarcoma Group performed a clinical trial in patients with osteosarcoma who presented with clinically detectable metastatic disease.[ 38 ] Consolidation with high-dose etoposide and carboplatin followed by autologous stem cell reconstitution did not appear to improve outcome and the investigators do not recommend this strategy for the treatment of osteosarcoma. Osteosarcoma of the head and neck occurs in an older population than does osteosarcoma of the extremities.[ 21, 39 - 42 ] In the pediatric age group, osteosarcomas of the head and neck are more likely to be low or intermediate grade than are tumors of the extremities.[ 43, 44 ] All reported series stress the need for complete surgical resection.[ 21, 39 - 44 ][ Level of evidence: 3iiiA ] Osteosarcoma of the head and neck has a higher risk for local recurrence and a lower risk for distant metastasis than osteosarcoma of the extremities.[ 39, 41, 42, 45 ] The probability for cure with surgery alone is higher for osteosarcoma of the head and neck than it is for extremity osteosarcoma. Primary sites in the mandible and maxilla are associated with a better prognosis than are other primary sites in the head and neck.[ 40, 41, 45 ] When surgical margins are positive, there is a trend for improved survival with adjuvant radiation therapy.[ 21, 41 ][ Level of evidence: 3iiiA ] There are no randomized trials to assess the benefit of chemotherapy in osteosarcoma of the head and neck, but several series suggest a benefit.[ 39, 46 ] Chemotherapy should be considered for younger patients with high-grade osteosarcoma of the head and neck.[ 43, 44 ] Controleer de lijst van ondersteunde kanker klinische proeven die nu het aanvaarden van patiënten met; localized osteosarcoma and localized childhood malignant fibrous histiocytoma of bone. De lijst van klinische proeven kan verder worden verkleind door locatie, drug, interventie, en andere criteria. Algemene informatie over klinische proeven is ook beschikbaar via dit forum. Approximately 20% to 25% of patients with osteosarcoma present with clinically detectable metastatic disease. For patients with metastatic disease at initial presentation, roughly 20% will remain continuously free of disease, and roughly 30% will survive 5 years from diagnosis.[ 1 ] The lung is the most common site of initial metastatic disease.[ 2 ] Patients with metastases limited to the lungs have a better outcome than do patients with metastases to other sites or to the lungs combined with other sites.[ 1, 3 ] The chemotherapeutic agents used include high-dose methotrexate, doxorubicin, cisplatin, high-dose ifosfamide, etoposide, and in some reports, carboplatin or cyclophosphamide. High-dose ifosfamide (17.5 grams per course) in combination with etoposide produced a complete (10%) or partial (49%) response in patients with newly diagnosed metastatic osteosarcoma.[ 4 ] The addition of either muramyl tripeptide or ifosfamide to a standard chemotherapy regimen that included cisplatin, high-dose methotrexate, and doxorubicin was evaluated using a factorial design in patients with metastatic osteosarcoma (n = 91).[ 5 ] There was a nominal advantage for the addition of muramyl tripeptide (but not for ifosfamide) in terms of event-free survival (EFS) and overall survival (OS), but criteria for statistical significance were not met. The treatment for malignant fibrous histiocytoma (MFH) of bone with metastasis at initial presentation is the same as the treatment for osteosarcoma with metastasis. Patients with unresectable or metastatic MFH have a very poor outcome.[ 6 ] Patients with metastatic lung lesions as the sole site of metastatic disease should have the lung lesions resected if possible. Generally, this is done after administration of preoperative chemotherapy. In approximately 10% of patients, all lung lesions disappear after preoperative chemotherapy.[ 3 ] Complete resection of pulmonary metastatic disease can be achieved in a high percentage of patients with residual lung nodules after preoperative chemotherapy. The cure rate is essentially zero without complete resection of residual pulmonary metastatic lesions. For patients who present with primary osteosarcoma and metastases limited to the lungs and who achieve complete surgical remission, 5-year EFS is approximately 20% to 25%. Multiple metastatic nodules confer a worse prognosis than do one or two nodules, and bilateral lung involvement is worse than unilateral.[ 1 ] Patients with peripheral lesions may have a better prognosis than do patients with central lesions.[ 7 ] Patients with fewer than three nodules confined to one lung may achieve a 5-year EFS of approximately 40% to 50%. The second most common site of metastasis is another bone that is distant from the primary tumor. Patients with metastasis to other bones distant from the primary tumor experience roughly 10% EFS and OS.[ 1 ] In the Italian experience, of the patients who presented with primary extremity tumors and synchronous metastasis to other bones, only 3 of 46 patients remained continuously disease-free 5 years later.[ 8 ] Patients who have transarticular skip lesions have a poor prognosis.[ 9 ] Multifocal osteosarcoma is different from osteosarcoma that presents with a clearly delineated primary lesion and limited bone metastasis. Multifocal osteosarcoma classically presents with symmetrical, metaphyseal lesions, and it may be difficult to determine the primary lesion. Patients with multifocal bone disease at presentation have an extremely poor prognosis. No patient with synchronous multifocal osteosarcoma has ever been reported to be cured, but systemic chemotherapy and aggressive surgical resection may achieve significant prolongation of life.[ 10, 11 ] When the usual treatment course of preoperative chemotherapy followed by surgical ablation of the primary tumor and resection of all overt metastatic disease (usually lungs) followed by postoperative combination chemotherapy cannot be used, an alternative treatment approach may be used. This alternative treatment approach begins with surgery for the primary tumor, followed by chemotherapy, and then surgical resection of metastatic disease (usually lungs). This alternative approach may be appropriate in patients with intractable pain, pathologic fracture, or uncontrolled infection of the tumor when initiation of chemotherapy could create risk of sepsis. Controleer de lijst van ondersteunde kanker klinische proeven die nu het aanvaarden van patiënten met; metastatic osteosarcoma and metastatic childhood malignant fibrous histiocytoma of bone. De lijst van klinische proeven kan verder worden verkleind door locatie, drug, interventie, en andere criteria. Algemene informatie over klinische proeven is ook beschikbaar via dit forum. Approximately 50% of relapses occur within 18 months of therapy termination, and only 5% of recurrences develop beyond 5 years.[ 1 - 4 ] In 564 patients with a recurrence, patients whose disease recurred within 2 years of diagnosis had a worse prognosis than did patients whose disease recurred after 2 years. Patients with a good histologic response to initial preoperative chemotherapy had a better overall survival (OS) after recurrence than did poor responders.[ 1 ] The probability of developing lung metastases at 5 years is 28% in patients presenting with localized disease.[ 5 ] In two large series, the idence of recurrence by site was as follows: lung only (65%–80%), bone only (8%–10%), local recurrence only (4%–7%), and combined relapse (10%–15%).[ 4, 6 ] Abdominal metastases are rare but may occur as late as 4 years after diagnosis.[ 7 ] Patients with recurrent; osteosarcoma should be assessed for surgical; resectability, because they may sometimes be cured with aggressive surgical; resection with or without chemotherapy.[ 8, 6, 9 - 12 ] Control of osteosarcoma after recurrence depends on complete surgical resection of all sites of clinically detectable metastatic disease. If surgical resection is not attempted or cannot be performed, progression and death are certain. The ability to achieve a complete; resection of recurrent disease is the most important prognostic factor at first; relapse, with a 5-year survival rate of 20% to 45% after complete; resection of metastatic pulmonary tumors and a 20% survival rate after complete resection of metastases at other sites.[ 4, 6, 12, 13 ] The role of systemic chemotherapy for the treatment of patients with recurrent osteosarcoma is not well defined. The selection of further systemic treatment; depends on many factors, including the site of recurrence, the patient's; previous primary treatment, and individual patient considerations. Ifosfamide; alone with mesna uroprotection, or in combination with etoposide, has been active in as many as one-third of patients with recurrent osteosarcoma who have; not previously received this drug.[ 14 - 17 ] Cyclophosphamide and etoposide are active in recurrent osteosarcoma, as is the combination of gemcitabine and docetaxel.[ 18 - 20 ] The Italian Sarcoma Group reported rare objective responses and disease stabilization with sorafenib in patients with recurrent osteosarcoma.[ 21 ] Peripheral blood stem cell; transplant utilizing high-dose chemotherapy does not appear to improve; outcome. High-dose samarium-153-ethylenediamine tetramethylene phosphonic acid (EDTMP) coupled with peripheral blood stem; cell support may provide significant pain palliation in patients with bone; metastases.[ 22 - 25 ] Toxicity of samarium-153-EDTMP is primarily hematologic.[ 26 ][ Level of evidence: 3iiDiii ] Repeated resections of pulmonary recurrences can lead to extended disease control and possibly cure for some patients.[ 13, 27 ] Survival for patients with unresectable metastatic disease is less than 5%.[ 6, 28 ] Five-year event free survival (EFS) for patients who have complete surgical resection of all pulmonary metastases ranges from 20% to 45%.[ 4, 12, 13 ], [ 29 ][ Level of evidence: 3iiiA ] Factors that suggest a; better outcome include fewer pulmonary nodules, unilateral pulmonary; metastases, longer intervals between primary tumor resection and; metastases, and tumor location in the periphery of the lung.[ 4 - 6, 30, 31 ] Approximately 50% of patients with one isolated pulmonary lesion more than 1 year after diagnosis were long-term survivors after metastasectomy. Chemotherapy did not appear to offer an advantage.[ 32 ][ Level of evidence: 3iiiA ] Control of osteosarcoma requires surgical resection of all macroscopic tumors. Several options are available to resect pulmonary nodules in a patient with osteosarcoma, including thoracoscopy and thoracotomy with palpation of the collapsed lung. When patients have nodules identified only in one lung, some surgeons advocate thoracoscopy; some advocate unilateral thoracotomy; and some advocate bilateral thoracotomy. Bilateral thoracotomy can be performed as a single surgical procedure with a median sternotomy or a clamshell approach, or by staged bilateral thoracotomies. Recommendations are conflicting regarding the surgical approach to the treatment of pulmonary metastases in osteosarcoma. Patients with osteosarcoma who develop bone metastases have a poor prognosis. In one large series, the 5-year EFS rate was 11%.[ 34 ] Patients with late solitary bone relapse have a 5-year EFS rate of approximately 30%.[ 34 - 37 ] For patients with multiple unresectable bone lesions, samarium-153-EDTMP with or without stem cell support may produce stable disease and/or relief of pain.[ 26 ] The postrelapse outcome of; patients who have a local recurrence is quite poor.[ 38 - 40 ] Two retrospective, single-institution series reported 10% to 40% survival after local recurrence without associated systemic metastasis.[ 41 - 44 ] Survival of patients with local recurrence and either previous or concurrent systemic metastases is poor.[ 43 ] The idence of local relapse was higher; in patients who had a poor pathologic response to; chemotherapy in the primary tumor and in patients with inadequate surgical margins.[ 38, 42 ] The Cooperative Osteosarcoma Study group reported on 249 patients who had a second recurrence of osteosarcoma. The main feature of therapy was repeated surgical resection of recurrent disease. Of these patients, 197 died, 37 were alive in complete remission (24 after a third complete response and 13 after a fourth or subsequent complete response). Fifteen patients who did not achieve surgical remission remain alive, but follow-up for these patients was extremely short.[ 45 ] The following are examples of national and/or institutional clinical trials that are currently being conducted. Informatie over lopende klinische studies is beschikbaar op dit forum. Controleer de lijst van ondersteunde kanker klinische proeven die nu het aanvaarden van patiënten met; recurrent osteosarcoma and recurrent childhood malignant fibrous histiocytoma of bone. De lijst van klinische proeven kan verder worden verkleind door locatie, drug, interventie, en andere criteria. Algemene informatie over klinische proeven is ook beschikbaar via dit forum. De kanker informatie samenvattingen worden regelmatig herzien en geactualiseerd; nieuwe informatie beschikbaar komt. Dit deel beschrijft de laatste; wijzigingen in deze samenvatting met ingang van de datum te kiezen. Recurrent Osteosarcoma and Malignant Fibrous Histiocytoma of Bone Added Treatment Options Under Clinical Evaluation as a new subsection. Deze samenvatting is geschreven en wordt onderhouden door de Pediatric Treatment Editorial Board, dat is; redactioneel onafhankelijk van. De samenvatting geeft een onafhankelijk onderzoek; de literatuur en geen beleidsverklaring van vertegenwoordigen of. Meer; Informatie over samenvatting beleid en de rol van de Editorial Boards in; het handhaven van de samenvattingen te vinden op de 'Over deze Samenvatting en - Comprehensive Cancer Database pagina's. This cancer information summary for health professionals provides comprehensive, peer-reviewed, evidence-based information about the treatment of osteosarcoma and malignant fibrous histiocytoma of bone. Het is bedoeld als een bron te informeren en artsen die de zorg voor kankerpatiënten te helpen. Zij voorziet niet in formele richtlijnen en aanbevelingen voor het maken van de gezondheidszorg beslissingen. Dit overzicht wordt regelmatig herzien en zo nodig bijgewerkt door de Pediatric Treatment Editorial Board, die redactioneel onafhankelijk van het National Cancer Institute (). De samenvatting geeft een onafhankelijk overzicht van de literatuur en geen beleidsverklaring van of de National Institutes of Health () te vertegenwoordigen. Bestuursleden beoordeling onlangs gepubliceerde artikelen per maand om te bepalen of een artikel moet Wijzigingen in de samenvattingen worden gemaakt door middel van een consensus proces waarin leden van de Raad evalueren de kracht van het bewijs in de gepubliceerde artikelen en te bepalen hoe het artikel moet worden opgenomen in de samenvatting. The lead reviewers for Osteosarcoma and Malignant Fibrous Histiocytoma of Bone Treatment are Sommige van de verwijzing citaten in deze samenvatting worden begeleid door een level-of-bewijs aanwijzing. Deze aanduidingen zijn bedoeld om lezers te helpen beoordelen van de sterkte van het bewijs ter ondersteuning van het gebruik van specifieke interventies of benaderingen. De Pediatric Treatment Editorial Board maakt gebruik van een formeel bewijs ranking systeem in de ontwikkeling van haar niveau van evidence-aanduidingen. is een geregistreerd handelsmerk. Hoewel de inhoud van documenten vrij als tekst kan worden gebruikt, kan niet worden aangemerkt als een kanker informatie samenvatting, tenzij het wordt gepresenteerd in al haar onderdelen en wordt regelmatig bijgewerkt. Toch zou een auteur toegestaan ​​om een ​​zin te schrijven zoals " 's kanker informatie samenvatting over borstkanker preventie staten de risico's kort en bondig:. [Bevatten uittreksel uit het overzicht]" De aangewezen citaat van deze samenvatting is Pediatric Behandeling Editorial Board. Osteosarcoma and Malignant Fibrous Histiocytoma of Bone Treatment. Bethesda, MD: /types/bone/hp/osteosarcoma-treatment-. . [PMID: 26389179] Afbeeldingen in deze samenvatting worden gebruikt met toestemming van de auteur (s), de artiest en / of uitgever voor gebruik binnen alleen de samenvattingen. Toestemming om afbeeldingen te gebruiken buiten de context van de informatie moet worden verkregen van de eigenaar (s) en kan niet door de informatie over het gebruik van de afbeeldingen in deze samenvatting, samen met vele andere kanker-gerelateerde beelden worden toegekend, is verkrijgbaar in Visuals Online, een verzameling van meer dan 2.000 wetenschappelijke beelden. Basis van de sterkte van de beschikbare gegevens, kunnen behandelingen worden omschreven als "standaard" of "onder klinische evaluatie." Deze codes mogen niet worden gebruikt als basis voor de verzekering vergoeding bepalingen. Meer informatie over verzekering is beschikbaar op de pagina beheren Cancer Care.